内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内08民终1150号
上诉人（原审被告）：中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地巴彦淖尔市临河区。
负责人：付某成。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张某宇，男，1980年12月7日出生，汉族，住巴彦淖尔市临河区。
委托诉讼代理人：贾颖惠，内蒙古法修律师事务所律师。
上诉人中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称某人寿巴彦淖尔中心支公司）因与被上诉人张某宇保险合同纠纷一案，不服巴彦淖尔市临河区人民法院（2024）内0802民初685号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年5月21日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，依法不开庭审理了本案。本案现已审理终结。
某人寿巴彦淖尔中心支公司上诉请求：1.撤销（2024）内0802民初685号民事判决书；2.改判“中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司终止P310000016275568号保单项下《某福重疾16》《豁免C16》保险合同的行为有效”；3.改判“中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司不承担在某福重疾16保险责任限额内给付张某宇保险金190000元的保险责任”；4.改判“中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司不承担在附加住院费用A、住院日额18保险责任范围内继续给付张某宇保险金3846.8元的保险责任”；5.改判“中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司不豁免张某宇从2023年8月11日起在主险某福16、加长险长期意外13保险合同的保险期间内剩余的23年保险费用共计17181元”；6.改判“中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司不退还张某宇出险后交纳的第八期某福16、附加长险长期意外13保险合同项下保险费计4110元”；7.本案的诉讼费用由张某宇承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院在判决书的第14页中写到：“但其未对遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常进行进一步详尽的解释—现有证据无法证明某人寿巴彦淖尔中心支公司进行逐条明确的解释，不能认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项，应认定某人寿巴彦淖尔中心支公司对上述免责条款未履行明确说明义务，免责条款对投保人郭某霞及张某宇不产生效力。”本案中，张某宇所患疾病终末期肾病是由于多囊肾导致的，而多囊肾为先天性畸形，属于保险条款中约定的免责事由。并且对于上述免责条款，保险人采用了字体加粗加阴影的方式进行提示，加注释的方式进行解释，“先天性畸形、变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。对上述解释普通人足以理解，即出生时就具有的畸形，而《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）中又进一步对先天性畸形、变形和染色体异常的疾病种类进行了具体的医学专业的分类。ICD-10系国际疾病分类标准，其中载明的疾病种类众多，国家对该内容已进行了公示，普通人均可公开查阅；被保险人可能患有先天性疾病的情形繁多且存在不确定性，在订立保险合同时保险人无法、也没必要对ICD-10中先天性疾病逐一解释说明，一审法院要求保险公司向投保人出示或者以口头形式向投保人逐一作出常人能够理解的说明，不恰当地增加了保险人的义务，在实践中亦难以操作，对于保险人来说过于苛刻。我司在保险条款中对于“先天性畸形”的解释足以达到普通人能够理解的程度，并且投保人郭某霞也在《人身保险投保书》上进行签字，在电话回访中也认可对于“责任免除，也就是保什么不保什么”是明白的，因此，应当认定某人寿巴彦淖尔中心支公司尽到了提示和明确说明义务，免责条款对投保人及被保险人产生法律效力。二、一审法院适用法律错误。《保险法司法解释二》第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”“先天性畸形、变形或染色体异常”属于医学术语，某人寿巴彦淖尔中心支公司在保险合同中援引相关专业文件即世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统比分类（ICD-10）》对其进行界定，符合专业意义，合法有效。《保险法解释二》第十二条明确规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案是通过电子投保的方式进行的投保，投保人在投保过程中是必须阅读保险条款的，电话回访过程中投保人也认可某人寿巴彦淖尔中心支公司对条款进行了说明尤其是对免责条款、合同解除条款进行了明确说明，并进行了亲笔签字确认。根据上述法律规定，某人寿巴彦淖尔中心支公司已经履行了提示和明确说明义务。保险合同是投保人与被保险人的真实意思表示，双方应当按照合同的约定全面、认真履行。如果法院轻易认定免责条款对于投保人、被保险人不生效的话，对保险人来说是不公平的，保险人承担的责任太重，不利于保险行业的健康发展。
张某宇辩称，一、一审法院认定事实正确。上诉状中提到必须阅读保险条款，并且在电话回访过程中投保人也认可了条款的内容与事实不符，因为在电话回访中某人寿巴彦淖尔中心支公司只是简单询问投保人是否清楚保险条款，但是对于相关的免责条款以及具体免责的内容未进行任何说明。免责条款作为合同的重要组成部分，保险公司在销售过程中应当充分履行提示和明确说明义务，确保投保人对条款内容有充分、准确的理解。如果保险公司未能履行这一义务，导致投保人对条款产生误解或根本就是一知半解，保险公司即未尽到提示告知和说明义务。因此某人寿巴彦淖尔中心支公司作为合同格式条款提供的一方，把对保什么不保什么的免责条款应当尽到说明义务理解为增加保险人义务并且过于苛责是错误的。上诉状中提到被保险人已经签字确认就说明某人寿巴彦淖尔中心支公司已经对合同解除条款明确说明是错误的。仅有签字确认并不能证明投保人已经充分理解并接受该条款。保险公司应当提供充分的证据证明其在销售过程中已经对合同解除条款进行了明确、详细的说明，并且投保人对此表示认可。二、本案中主要的争议还是张某宇本身的疾病性质，保险公司认为是先天疾病，并陈述其合同条款明示了世界卫生组织（WHO）发布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是国际上公认的疾病分类系统。在保险合同中，对于先天性疾病（congenitaldiseases）的定义和覆盖范围，保险公司可能会参照ICD-1O或其他相关医学指南来设定。但投保人通常不是医学专家，因此不能苛责他们了解所有先天性疾病的具体条款。保险公司在销售保险产品时，有责任确保投保人充分理解保险合同中关于先天性疾病的规定，包括哪些疾病属于先天性疾病以及这些疾病是否是在保险覆盖范围内。如果保险合同中包含了关于先天性疾病的具体定义和除外责任，保险公司应当在投保过程中以清晰、准确的语言向投保人说明先天性疾病的相关条款，提供足够的信息使投保人能够理解先天性疾病在保险合同中的具体含义和影响。如果投保人对先天性疾病条款有疑问，保险公司应当提供必要的解释和澄清。如果保险公司未能履行上述义务，导致投保人对先天性疾病条款产生误解，人民法院应当认为保险公司未能履行其合同义务，从而支持投保人的主张。三、关于法院认定免责条款的公平性以及本案法律适用是否错误的问题。上诉状中提到一审法院法律适用错误，但我方认为，一审法院在审理案件时应当根据事实和法律进行公正、公平的判断。免责条款作为保险合同的一部分，其合法性应当受到审查。如果免责条款违反法律法规或者违背公序良俗，法院应当依法予以认定该条款对投保人或者被保险人不产生效力，法律适用并无不妥。
张某宇向一审法院起诉请求：1.中国某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司出具的批号单为E310702908880940号理赔决定通知书中，终止P310000016275568号保单单下《某福重疾16》《豁免C16》保险合同的行为无效；2.某人寿巴彦淖尔中心支公司在承保的某福重疾16保险责任内给付张某宇保险金190000元；3.某人寿巴彦淖尔中心支公司在承保的某福16附加住院费用A、住院日额18保险责任范围内继续给付17227.99元；4.某人寿巴彦淖尔中心支公司继续履行主险某福16、附加长险《长期意外13》的保险合同，并豁免从2023年8月11日起以上两险在保险期间内剩余的23年的保险费用共计94530元；5.某人寿巴彦淖尔中心支公司退还张某宇出险后交纳的第八期某福16、附加长险长期意外13保险费4110元；6.诉讼费由某人寿巴彦淖尔中心支公司承担。
一审法院认定事实：2016年11月28日，案外人郭某霞在某人寿巴彦淖尔中心支公司处投保了人身保险合同，保险合同编号Ｐ310000016275568，被保险人为张某宇，承包险种包括主险某福16（1182）、附加长险某福重疾16（1183）、长期意外13（1120）、豁免Ｃ16（1185）及附加一年期短险意外医疗Ａ（527），其中某福16（1182）的保险金额为200000元、保险期间终身，交费年限30年，保险费为3540元；某福重疾16（1183）的保险金额为190000元，保险期间终身，交费年限30年，保险费为2090元；长期意外13（1120）的保险金额为150000元，保险期间为35年，交费年限30年，保险费为570元；豁免Ｃ16（1185）没有保险金额，保险期间终身，交费年限29年，保险费为85.93元。该保险约定：以上豁免Ｃ16所豁免的保险费为“某福16”10000元基本保险金额对应的年交保险费177元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。该保险合同的投保书“投保人、被保险人声明和授权”项目载明：“1、中国某人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守……”，同时，该保险合同所附投保提示书中约定：“三、请您详细了解保险合同的条款内容，请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同。在购买产品前，请您认真阅读条款内容、重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续……等内容。您若对条款内容有疑问，您可以通过公司服务热线95511、某人寿ＡＰＰ在线客服、代理人进行咨询，要求公司进行解释……”。附加长险某福重疾16（1183）所适用的某附加某福提前给付重大疾病保险（2016）条款约定：“1.1保险责任在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任……重大疾病保险金若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动纪录平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少……重大疾病保险金给付以一次为限……我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见‘7重大疾病释义’。第一类：与恶性肿瘤相关的疾病……第3类：与器官功能严重受损相关的疾病……25、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）……2.1责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的，我们不承担给付保险金的责任……（8）遗传性疾病（不包括严重肾髓质囊××、严重肝豆状核变性（Ｗｉｌｓｏｎ病）、艾森门格综合征及成骨不全症第三型），先天性畸形、变形和染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生‘重大疾病’的……发生上述其他情形导致被保险人初次发生‘重大疾病’的，本附加险合同终止，我们向您退还本附加险合同的现金价值……7重大疾病释义……25终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术……”。该保险条款对“先天性畸形、变形或染色体异常”通过脚注予以解释，解释内容为“先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”。
豁免Ｃ16（1185）所适用的某附加豁免保险费重大疾病保险（Ｃ，2016）条款约定：“1.1保险责任在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任……豁免保险费被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见‘7重大疾病释义’。第一类：与恶性肿瘤相关的疾病……第3类：与器官功能严重受损相关的疾病……25、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）……2.1责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的，我们不承担豁免保险费的责任……（8）遗传性疾病（不包括严重肾髓质囊××、严重肝豆状核变性（Ｗｉｌｓｏｎ病）、艾森门格综合征及成骨不全症第三型），先天性畸形、变形或染色体异常……发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生‘重大疾病’的……发生上述其他情形导致被保险人初次发生‘重大疾病’的，本附加险合同终止，我们向您退还本附加险合同的现金价值……”。该保险对终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的释义及先天性畸形、变形或染色体异常的脚注解释与某福重疾16（1183）所适用的某附加某福提前给付重大疾病保险（2016）条款约定相同。
2016年11月28日，该人身保险合同的附加一年期短险中增加了住院费用A（507）与住院日额18（571），该两份保险合同的被保险人均为张某宇，其中住院费用A（507）的份数为2份含可选，住院日额18（571）的份数为10份。住院费用A（507）保险所适用的某附加住院费用医疗保险（A）条款约定：“1.6保险期间和续保本附加险合同的保险期间为1年。自本附加险合同的生效日起，5年为一个保证续保期间。保证续保期间，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们将按照以下约定续保本附加险合同：在保证续保期间内每一保险期间届满时，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效……2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分……在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任……基本保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元……基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保险期间内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任……补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%……2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任……（8）先天性畸形、变形和染色体异常（见7.23）……7释义……7.7每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.8床位费指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。7.9医疗费包括药费见（7.10）、治疗费（见7.11）、护理费（见7.12）、检查检验费见（7.13）、特殊检查治疗费见（7.14）、救护车费见（7.15）各项费用……”。该保险所附每次住院相应项目给付限额表载明，医疗费的给付限额为2600元，床位费的给付限额为300元，门诊费的给付限额为100元。该保险对先天性畸形、变形和染色体异常的解释与某福重疾16（1183）所适用的某附加某福提前给付重大疾病保险（2016）条款约定相同。
住院日额18（571）所适用的某附加住院日额18医疗保险条款约定：“1.1基本保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明……1.2保险责任在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任……住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日……在每一保险期间内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日……重大疾病住院日额保险金被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保险期间内，重大疾病住院日额保险金给付天数最多可达90日。我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见‘6重大疾病释义’……第1类：与恶性肿瘤相关的疾病……第3类：与器官功能严重受损相关的疾病……25、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）……2.1责任免除因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任……（8）先天性畸形、变形和染色体异常……”。该保险对终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的释义及先天性畸形、变形或染色体异常的脚注解释与某福重疾16（1183）所适用的某附加某福提前给付重大疾病保险（2016）条款约定相同。
2017年至2022年，投保人郭某霞每年作为购买方就案涉保险的保险费开具增值税普通发票，共开具发票8张，每张发票的“货物或应税劳务、服务名称”项目包含某福16、某福重疾16、长期意外13、豁免C16及短期附加险，并在备注栏中分别载明交纳P310000016275568保险的相应次数。2024年，郭某霞开具增值税普通发票一张，发票的“货物或应税劳务、服务名称”项目包含某福16、长期意外13及短期附加险，价税合计5308.50元，发票备注载明：P310000016275568年交第8次保险费，交至2024年11月28日。2024年1月16日，郭某霞再次开具增值税普通发票一张，“货物或应税劳务、服务名称”项目包含某福16、某福重疾16、长期意外13、豁免C16及短期附加险。
2023年8月11日，张某宇至解放军总医院第一医学中心住院治疗，于2023年9月20日出院，共住院40天，产生医疗费用共95988.33元，其中城镇职工基本医疗保险统筹基金支付71884.74元，其中床位费2800元，城镇职工基本医疗保险个人账户基金支付1704.85元，个人支付22398.74元。住院期间，张某宇于2023年8月21日进行ＤＳＡ下超选择性双侧肾动脉分支造影及栓塞术。出院当日，解放军总医院第一医学中心出具诊断证明书一份，载明张某宇的临床诊断为：1、慢性肾功能不全ＣＫＤ5期、多囊肾、血液透析、肾性贫血、钙磷代谢紊乱；2、双侧肾动脉造影及栓塞术后、多囊肾出血；3、××；4、心功能不全、心功能Ⅳ级、主动脉瓣退行性变、心包积液；5、胆囊壁息肉。该证明书“处理”部分载明：入院后完善各项检查，治疗上予血液滤过及血液透析治疗……出院介绍信中建议：“规律血液透析，一周三次”。2023年9月22日，张某宇至唐山市丰润区人民医院住院治疗，于2023年10月12日出院，共住院20天，共产生医疗费用15251.85元，其中医保统筹基金支付12869.40元，个人现金支付2382.45元，个人自费48.40元。该院出院诊断为：慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅲ级（Ｃ期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多囊肾、慢性肾脏病5期、肾性贫血、血液透析状态、高血压病3级（极高危）、多囊肝。住院期间，张某宇于2023年9月23日至10月11日共进行血液透析（滤过）治疗11次，并附有相应的血液透析（滤过）治疗记录单。2023年10月23日，北京中医医院内蒙古医院向张某宇出具医疗收费明细及门诊收费票据各一张，医疗收费明细载明张某宇产生各项医疗费用共计7530.76元，该费用均为个人自费，均系门诊收费项目，其中血液透析12次，金额1860元。
2023年12月15日，中国某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司就张某宇于2023年11月26日提出的理赔申请作出第E310702908936725号理赔决定通知书，通知内容为按《住院费用A条款》计算给付医疗费5200元，给付床位费353.20元，《按住院日额18条款》计算给付住院日额保险金2000元，合计给付保险金7553.20元。次日，中国某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司再次作出第E310702908880940号理赔决定通知书，通知内容为终止案涉保险单单下某福重疾16、豁免C16保险合同，合计退还5286.34元，其中附加险某福重疾16退还现金价值5157.36元，附加险豁免C16退还现金价值128.98元，歉难给付某福重疾16保险金，歉难豁免保险费，作出上述决定的原因系被保险人本次事故属某福重疾16、豁免C16保险条款约定的责任免除事项，故作出上述决定。2023年12月15日，张某宇的银行账户已收到中国某人寿保险股份有限公司转账支付的保险金7553.20元。
一审法院认为，投保人郭某霞与某人寿巴彦淖尔中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合同合法有效，双方均应依约履行合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，案涉保险合同将“先天性畸形、变形和染色体异常”作为责任免除条款予以约定，该条款涉及人身医疗保险合同内容，具有一定的特殊性与专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，某人寿巴彦淖尔中心支公司履行该说明义务应以一般人是否能够知晓、理解为判断标准。某人寿巴彦淖尔中心支公司举证其通过对免责条款的字体加粗加阴影并加以注释的方式对先天性畸形进行解释，尽到了保险人的明确说明义务。但其并未对遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常进行进一步详尽的解释，投保人郭某霞作为无医学专业知识的自然人，对于医学专业术语缺乏专业认识，无法知晓多囊肾是否属于遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常。现有证据无法证明某人寿巴彦淖尔中心支公司进行逐条明确的解释，不能认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项，应认定某人寿巴彦淖尔中心支公司对上述免责条款未履行明确说明义务，免责条款对投保人郭某霞及张某宇不产生效力。某人寿巴彦淖尔中心支公司根据保险合同的约定作出终止案涉保险单下某福重疾16、豁免C16保险合同的理赔决定，于法无据。张某宇要求确定批号单为E310702908880940号理赔决定通知书中关于终止P310000016275568号保单单下《某福重疾16》《豁免C16》保险合同的行为无效的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。
现附加长险某福重疾16保险合同合法有效，张某宇因患有终末期肾病，符合案涉保险合同关于终末期肾病的重大疾病约定的赔付条件，某人寿巴彦淖尔中心支公司应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。张某宇诉求某人寿巴彦淖尔中心支公司在某福重疾16保险责任内给付张某宇保险金190000元的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，一审法院予以支持。
本案中，张某宇分别于解放军总医院第一医学中心及唐山市丰润区人民医院住院治疗，共计住院两次，住院60天（40天＋20天）。案涉住院费用A险种约定每次住院医疗费的给付限额为2600元，床位费的给付限额为300元，门诊费的给付限额为100元，则张某宇两次住院的给付限额分别为医疗费5200元（2600元×2次）、床位费600元（300元×2次）、门诊费200元（100元×2次）。现张某宇于解放军总医院第一医学中心住院治疗时产生床位费2800元，根据住院费用A险种适用的保险条款约定，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金，按该保险金计算方式，2800元床位费乘以80%为2240元，远超两次住院所应给付的床位费保险限额600元，则某人寿巴彦淖尔中心支公司应支付的床位费为246.8元（600元-353.20元）。现某人寿巴彦淖尔中心支公司已给付张某宇医疗费5200元、床位费353.20元、按住院日额18条款计算给付住院日额保险金2000元，合计给付保险金7553.20元。张某宇从唐山市丰润区人民医院出院后次日即在北京中医医院内蒙古医院进行治疗，产生门诊费用7530.76元，且该费用中包含血液透析费用。本院有理由认为该治疗与前次唐山市丰润区人民医院的住院原因相同，符合保险合同约定的住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，7530.76元门诊费用乘以80%为6024.608元，远超两次住院所应给付的门诊费限额200元，则某人寿巴彦淖尔中心支公司应支付的门诊费为200元。张某宇两次住院共60天，按住院日额18适用条款约定的日额保险金为每份每日10元、投保份数为10份、每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日的规定，某人寿巴彦淖尔中心支公司应支付的住院日额保险金为5400元〔10份×10元×（60天-3天×2次）〕。现某人寿巴彦淖尔中心支公司已给付住院日额保险金2000元，其应向张某宇继续支付的住院日额保险金为3400元（5400元-2000元）。则某人寿巴彦淖尔中心支公司在住院费用A险种及住院日额18险种的责任范围内共应支付张某宇保险金3846.8元（246.8元＋200元＋3400元）。
根据案涉保险合同约定，某人寿巴彦淖尔中心支公司给付重大疾病保险金后，附加险某福重疾16合同终止，主险某福16的基本保险金额按某福重疾16合同的基本保险金额等额减少，附加险豁免C16所豁免的保险费为“某福16”10000元基本保险金额对应的年交保险费177元。现某人寿巴彦淖尔中心支公司在附加险某福重疾16的保险金额内应支付张某宇重大疾病保险金190000元，则主险某福16的基本保险金额变更为10000元，附加险豁免C16所豁免的某福16的保险费根据上述约定变更为177元。案涉某福16及长期意外13的交费年限均为30年，自2016年投保人投保案涉保险至2023年8月11日张某宇确诊疾病，投保人共缴纳某福16及长期意外13的7期保险费，则某人寿巴彦淖尔中心支公司自2023年8月11日张某宇的疾病确诊之日起应豁免剩余的23年保险费。现某福16应豁免的保险费已变更为每年177元，长期意外13的保险费570元未产生变更，则某人寿巴彦淖尔中心支公司应豁免的保险费为17181元〔（177元＋570元）×23年〕。张某宇诉求某人寿巴彦淖尔中心支公司豁免从2023年8月11日起某福16、附加长险长期意外13在保险期间内剩余的23年保险费用共计94530元的诉讼请求，部分符合合同约定，本院予以支持。2024年，投保人缴纳案涉保险的某福16、长期意外13及短期附加险的保险费共计5308.50元，并开具发票一张，发票中备注“P310000016275568年交第8次保险费”，根据上述合同约定，张某宇主张某人寿巴彦淖尔中心支公司退还其出险后交纳的第八期某福16及附加长险长期意外13保险费4110元（3540元和570元）的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。综上，张某宇的部分诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决：一、中国某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司出具的批号单为E310702908880940号理赔决定通知书中，终止P310000016275568号保单单下《某福重疾16》《豁免C16》保险合同的行为无效；二、中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内在承保的某福重疾16保险责任限额内给付张某宇保险金190000元；三、中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内在承保的某福16附加住院费用A、住院日额18保险责任范围内继续给付张某宇保险金3846.8元；四、中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司豁免张某宇从2023年8月11日起在主险某福16、附加长险长期意外13保险合同的保险期间内剩余的23年保险费用共计17181元；五、中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内退还张某宇出险后交纳的第八期某福16、附加长险长期意外13保险合同项下保险费计4110元；六、驳回张某宇的其他诉讼请求。案件受理费5888元，减半收取计2944元，由中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担2070元，由张某宇负担874元；退还张某宇2944元。
二审中，各方当事人未提供新证据。
本院查明的事实与一审认定的事实一致，本院依法予以确认。
本院认为，本案中，某人寿巴彦淖尔中心支公司主张其就免责条款“遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常”尽到了提示说明义务。关于保险合同中的提示和明确说明义务，在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。案涉保险合同中，保险人某人寿巴彦淖尔中心支公司采用加粗加阴影的方式对“先天性畸形、变形或染色体异常”在脚注处予以提示，已尽到提示义务。某人寿巴彦淖尔中心支公司是否就此免责条款尽到了明确说明义务，本院认为，明确说明义务是一种积极作为的义务，按照司法解释，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。投保人仅在投保单上“投保人声明栏”签字的，鉴于实践中这类声明多是保险人印制好的格式条款，仅能起到提示投保人注意的作用，仅依据该声明尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。本案中，某人寿巴彦淖尔中心支公司应该就案涉保险合同中的免责条款即“遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常”尽到明确说明义务，否则该免责条款不发生法律效力，虽然某人寿巴彦淖尔中心支公司将上述内容以加黑加阴影的方式进行标注，但以加黑加阴影标注的形式不能证明某人寿巴彦淖尔中心支公司对上述免除其保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出达到通常人（包括投保人郭某霞及被保险人张某宇）能够理解的程度的说明，且投保人郭某霞及被保险人张某宇亦未针对该条款以书面明示的方式表示知悉条款内容。某人寿巴彦淖尔中心支公司主张该公司在对郭某霞电话回访时，郭某霞回复对“保什么，不保什么”知情，但电话回访通话时长1分50秒，仅简单的核对身份、核对签名、保费、询问是否知悉保险合同内容等，并没有对保险条款进行说明，更没有明确指明哪些条款系免除保险人责任的条款，没有明确说明其相关的概念、内容以及法律后果，某人寿巴彦淖尔中心支公司不能充分证明保险人尽到了明确说明义务，不能证明投保人已经充分理解，故该条款对张某宇不发生法律效力，某人寿巴彦淖尔中心支公司应当承担相应的法律后果。故一审法院判决某人寿巴彦淖尔中心支公司终止案涉保险合同的行为无效且某人寿巴彦淖尔中心支公司应按保险合同履行相应保险责任并无不当，本院予以确认。
综上，上诉人中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司的上诉理由不成立。一审判决事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5888元，由中国某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘伟艳
审 判 员 李建刚
审 判 员 胡月颖
二〇二四年七月二十四日
法官助理 刘 春
书 记 员 王 枫
附：本案适用的法律
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
蒙公网安备15010502000808号